06 juin 2006
Rapide bilan de la réforme de l'AM avant le congrès de la Mutualité Française
Sécu : "le parcours de soins n'a pas été amélioré par la réforme".
Le président de la Mutualité Française, Jean-Pierre Davant, estime que la réforme de l'Assurance Maladie "n'a pas amélioré" le parcours de soins et juge que la convention médicale a été un "recul" dans un entretien aux Echos à paraître aujourd'hui (mardi 6 juin).
A quelques jours du 38ème congrès de la Mutualité Française, qui se tiendra à Lyon du jeudi 8 au samedi 10 Juin, J-P. Davant porte un regard "nuancé" sur cette réforme votée en 2004.
Plus d'infos sur : http://www.mutualite.com/
Cette loi comporte des "avancées indéniables pour améliorer la qualité des soins", mais "l'organisation du système en trois pôles - régimes d'assurance-maladie, organismes complémentaires et professionnels de santé - n'est toujours pas effective", regrette le président.
Surtout, "la convention médicale de Janvier 2005 est allée à l'encontre des objectifs initiaux" en "privilégiant la rémunération des médecins plutôt que l'organisation des soins autour du médecin traitant". "Il s'agit d'un recul, un retour aux mauvaises pratiques du passé."
Au final, "l'accès aux soins n'a pas été amélioré avec la réforme". En effet, les dépassements d'honoraires, multipliés dans la convention, "handicapent les moins favorisés qui subissent le plus la dérégularisation des tarifs".
Le président de la Mutualité juge en outre qu'il faut rester prudent face au ralentissement constaté des dépenses de santé. "La modération des volumes est compensée par les hausses de tarifs et les dépassements d'honoraires", souligne-t-il.
La Mutualité Française ne souhaite pas remettre en cause le médecin traitant qui est "une amorce de coordination des soins", ni "mettre en place un parcours balisé obligatoire pour obtenir des remboursements", explique-t-il.
Elle veut créer un "parcours de soins mutualiste" pour que ses 38 millions d'adhérents soient "guidés dans le système de soins vers des structures avec lesquelles elle aura passé des accords et qui devront respecter des normes de qualité".
"Nous allons commencer par organiser le parcours de santé pour les pathologies les plus lourdes, comme le cancer et les maladies cardio-vasculaires, et en matière de prévention, nous mettrons l'accent sur les addictions", indique J-P. Davant, assurant que les tarifs n'allaient pas augmenter, car "il serait incongru que la qualité coûte plus cher".
14 mai 2006
Les points essentiels de la réforme de l'Assurance Maladie
Parce que cette réforme n'est pas simple, nous allons essayer d'en dégager les points essentiels. Sont à retenir dans la réforme de l'Assurance Maladie : le médecin traitant, les parcours de soins coordonnés ou non, le contrat responsable et les forfaits de 1 et 18 euros.
- Le médecin traitant :
Ce dispositif est en vigueur depuis le 1er juillet 2005. Pour ne pas être pénalisés financièrement pour leurs remboursements, les assurés ont dû remplir un formulaire qu'ils ont retourné à leur centre de sécurité sociale. Les retardataires peuvent toujours le faire, pour télécharger le fichier : formulaire_medecin_traitant.pdf
En allant consulter votre médecin traitant en premier pour un problème de santé, vous bénéficiez d'un suivi médical coordonné et d'une prévention personnalisée. Vous pouvez choisir un médecin généraliste ou un médecin spécialiste exerçant près de chez vous ou non. Il peut exercer en cabinet, à l'hôpital ou dans un centre de santé.
La question se pose bien sûr pour les étudiants habitant loin du domicile parental : doivent-ils choisir un médecin traitant dans la ville où ils étudient et vivent dans la semaine, ou bien dans la ville du domicile parental où ils rentrent les week-ends ? La meilleure solution est toujours d'en parler à votre médecin...
- Les parcours de soins :
Télécharger le dépliant : Parcoursdesoins.pdf
Depuis le 1er juillet 2005, deux modes d'accès aux soins existent :
- 1er niveau = les patients consultent leur médecin traitant ;
- 2ème niveau = ils consultent un médecin spécialiste sur recommandation de leur médecin traitant. L'ophtalmologiste, le gynécologue et le psychiatre sont en accès direct.
Il s'agit là du parcours de soins coordonnés. Lorsque vous ne respectez pas ce parcours, vous êtes dans le parcours de soins non-coordonnés : en dehors du passage par le médecin traitant ou lors de situations spécifiques (urgence, éloignement...), vos remboursements seront diminués et les dépassements d'honoraires seront possibles y compris pour les médecins de secteur 1.
- Le contrat responsable :
La Mutuelle Des Etudiants, comme tous les organismes de couverture complémentaire, est concernée par la mise en place de ce contrat effectif depuis le 1er janvier 2006. Ce contrat mentionne des interdictions et des obligations :
Interdictions : les mutuelles ne peuvent pas prendre en charge l'intégralité des dépassements d'honoraires et la majoration du ticket modérateur* appliquée au patient qui consulte un médecin hors du parcours de soins coordonnés. Elles ne peuvent pas non plus prendre en charge la contribution forfaitaire de 1 euro.
Obligations : les mutuelles ont l'obligation de prendre intégralement en charge le ticket modérateur pour au moins 2 prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique (mise en place au 1er juillet 2006).
- Le forfait de 1 euro et le forfait de 18 euros :
A partir du 1er janvier 2005, pour toute consultation médicale, un forfait de 1 euro est imposé. Par exemple, pour une consultation chez le médecin (tarif de convention), l'assuré avance 20 euros. Il ne sera remboursé que de 19 euros (13 euros de part sécu + 6 euros de part mutuelle). La Mutuelle Des Etudiants s'est d'ailleurs opposée à cette mesure, considérant que les étudiants n'ont pas les moyens de payer 1 euro à chaque consultation et qu'il s'agit là encore d'une mesure discriminante qui renforce les inégalités en matière d'accès aux soins.
A partir de 2006, un autre forfait s'ajoute au premier, le forfait de 18 euros concernant les actes médicaux d'un montant égal ou supérieur à 91 euros. Là encore la LMDE, s'accordant avec la Mutualité Française, s'est opposée à cette mesure : pourquoi pénaliser un étudiant qui devrait par exemple se faire opérer de l'appendicite ? Est-ce de sa faute ? En conséquence, il s'agit bien de faire payer la personne qui tombe malade, alors que les mutuelles défendent depuis toujours certaines valeurs dont celle de la solidarité. Ce "déremboursement" sera néanmoins pris en charge par la plupart des mutuelles qui trouvent cette mesure injuste.
Le principe de la solidarité (à différencier de la charité qui intervient trop tard) est que tous les adhérents d'une mutuelle cotisent pour qu'ensuite les ressources soient réparties en fonction des besoins de chacun. Par exemple, la LMDE a créé une caisse de fonds de secours à laquelle l'adhérent qui ne peut pas faire face aux dépenses engagées pour ses soins peut faire appel.
* Ticket modérateur = c'est la différence entre le tarif de convention et la prise en charge effective par la sécurité sociale. ex : pour la consultation d'un généraliste, l'étudiant paie 20 euros (tarif de convention), la sécurité sociale lui rembourse 14 euros moins 1 euro de contribution forfaitaire. Il reste donc à sa charge 7 euros. S'il a une mutuelle, elle lui remboursement 6 euros, les 1 euros de contribution forfaitaire étant forcément à sa charge.
Attention, la mutuelle rembourse le ticket modérateur en se basant sur le tarif de convention. Avant de consulter un médecin, assurez-vous qu'il ne pratique pas de dépassements d'honoraires, sinon vous ne serez pas entièrement remboursés.
Vous retrouverez sur http://www.ameli.fr/ la liste des médecins de votre région et saurez s'ils sont conventionnés ou non.
10 mai 2006
Le dossier médical personnel change de cap
La réforme de l'assurance maladie prévoyait entre autre la création d'un dossier médical personnel qui aurait consisté en un dossier recueuil des diverses interventions, examens... des assurés sociaux. Ce dossier aurait donc permi aux différents médecins d'être au courant de ce qu'avait pu prescrire leurs collègues, pour une meilleure coordination. Voici l'article paru dans la Tribune le 09/05/2006, écrit par Véronique CHOCRON :
- Sa généralisation est toujours prévue pour le premier semestre 2007.
- Mais son ouverture sera facultative et non plus obligatoire.
"Le calendrier sera tenu puisque le dossier médical personnel (DMP), permettant aux professionels de santé de partager l'information médicale d'un patient, sera opérationelle en 2007, comme le prévoyait la loi du 13 Août 2004 réformant l'assurance maladie. Cependant, le projet d'origine a été corrigé et s'avère moins ambitieux. Pour des raisons techniques et financières, mais aussi parce que le programme prenait du retard, le conseil d'administration du groupement d'intérêt public (GIP) chargé de mettre en place le dossier médical personnel a adopté vendredi une nouvelle ligne stratégique. Un coup d'accélérateur a donc été donné au projet.
"Nous avons défini le scénario de généralisation du DMP en 2007", explique Jacques Sauret, nommé directeur du GIP-DMP au cours du conseil, en remplacement de Jacques Beer-Gabel, démissionnaire le mois dernier. "Nous serons prêts en avril ou en mai 2007, en avance sur le calendrier initial, qui prévoyait que chaque français puisse disposer d'un DMP au 1er juillet", poursuit-il.
Les premières expérimentations sur 17 sites pilotes dans 13 régions débuteront à la fin de ce mois, après l'obtention d'un aval de la Commission nationale informatique et libertés (Cnil), attendu le 23 mai. Elles devraient se terminer fin 2006. Les patients pourront à terme choisir entre plusieurs entreprises pour l'hébergement de leur DMP, mais tous passeront par un portail Internet unique sécurisé, placé sous la houlette de la Caisse des dépôts et consignations (CDC). La mission de cette dernière sera d'identifier les patients et les professionels de santé et les aiguiller vers les différents hébergeurs. Au final, le coût de ce DMP nouvelle version devrait être inférieur de 10 euros.
"Nous respectons les délais, en sacrifiant le contenu", regrette Christian Saout, vice-président du Ciss, qui regroupe 24 associations de patients. En effet, sur le fond, un changement de taille a été validé vendredi en conseil d'administration, puisque l'ouverture d'un dossier médical informatisé sera facultative et non plus obligatoire. Il était initialement prévu que le niveau de remboursement des soins par l'assurance maladie soit subordonné à l'autorisation d'accès des médecins au dossier personnel du patient. Cette contrainte tombe donc aux oubliettes.
Ambition revue à la baisse:
"le DMP devait, en tant qu'outil de santé publique, favoriser la coordination des soins. A l'avenir, seuls les assurés qui en disposeront bénéficieront d'un meilleur suivi, dénonce Christian Saout. Cela va encore accentuer les inégalités de santé". Au moment du vote de la réforme, le ministre de la santé avait prévu que le DMP permettrait à l'assurance-maladie d'économiser 3,5 milliards d'euros par an, notamment en limitant les soins redondants. Cette ambition-là devra être également largement revue à la baisse.
